Tüberkülozda İlaç Direnci Sorunu

tuberkülozTüberküloz tedavisinde ilaç direnci önemi artarak devam eden bir sorun olmuştur. Çoklu ilaç dirençli (MDR) tüberküloz basili birinci sıra antitüberkuloz ilaçlarından en az izoniazid ve rifampisin direncli basilleri ifade eder.

Genişlemiş ilaç dirençli tüberküloz basili (extensively drug resistant – XDR Tb) ise herhangi bir florokinolona ve en az bir injektabl ikinci sıra antitüberkülöz ilaca direnci olan MDR basilini tanımlar.

Grup I antitüberküloz ilaçlar (Birinci sıra oral antitüberküloz ilaçlar):

  1. İzoniyazid
  2. Pirazinamid
  3. Etambutol
  4. Rifampisin
  5. Rifabutin
  6. Rifapentin

Grup II antitüberküloz ilaçlar ( İnjektabl / Parenteral Anti Tb ilaçlar):

  1. Streptomisin
  2. Kanamisin
  3. Amikasin
  4. Kapreomisin

Grup III antitüberküloz ilaçlar (Florokinolonlar):

  1. Moksifloksasin
  2. Gatifloksasin
  3. Levofloksasin

Grup IV antitüberküloz ilaçlar (Oral bakteriostatik ikinci sıra antitüberküloz ilaçlar):

  1. Etionamid
  2. Protionamid
  3. Sikloserin
  4. Terizidon
  5. Para – Aminosalisilik asit (PAS)
  6. Para – Aminosalisilat sodyum (PAS-Na)

Grup V ilaçlar:

  1. Bedaquilin
  2. Delamanid
  3. Linezolid
  4. Klofazimin
  5. Amoksisilin Klavulanat
  6. İmipenem/Silastatin
  7. Meropenem
  8. Yüksek doz İzoniazid (16-20 mg/kg/gün)
  9. Tiasetazon
  10. Klaritromisin

Kaynakça:

  1. Chang, Kwok-Chiu et al. “WHO Group 5 Drugs and Difficult Multidrug-Resistant Tuberculosis: A Systematic Review with Cohort Analysis and Meta-Analysis.”Antimicrobial Agents and Chemotherapy 57.9 (2013): 4097–4104. PMC. Web. 25 Mar. 2016.
  2. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21663en/s21663en.pdf
  3. Companion Handbook to the WHO Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2014. 5, Treatment strategies for MDR-TB and XDR-TB. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK247431/

Atlas Kırıkları ve Transvers Ligament Hasarları

1920′ de ilk olarak Geoffrey Jefferson tarafından tanımlanan atlas kırığı, günümüzde tüm omurga travmalarının %2’sini, servikal omurga travmalarının ise yaklaşık %7’sini kapsamaktadır. Nörolojik hasar riski düşüktür. Atlas kırığı olan hastaların %40’ında aksis (C2) fraktürü, %50’sinde başka bir spinal hasar mevcuttur.

Atlas kemiğinin kırıkları; korpusunun olmaması, eklem yüzeylerinin düz olması ve halka şeklindeki anatomik yapısı özelliği ile daha çok aksiyal yüklenme ile oluşmaktadır. Ayrıca hiperekstensiyon ve lateral kompresyon da kırık oluşumuna neden olabilmektedir.

Atlas kırıkları çocukluk yaş döneminde ender görülürler.

Belirtiler

Atlas kırıklı olgularda nörolojik bulgu görülme olasılığı düşüktür (bknz Steele’in 3’ler kuralı) ve atlas kırığı saptanan hastalarda en sık yakınma boyun ağrısı ve boyun hareketlerinde kısıtlılık şeklindedir.

Steele’in 3’ler kuralı: Atlas seviyesindeki omurga kanalının 1/3’ünü omurilik, 1/3’ünü odontoid çıkıntı, 1/3’ünü ise subaraknoid mesafe kapladığından arkuslarda kırık durumunda nörolojik bulgu gelişme olasılığı azdır.

Sınıflandırma

Atlas kırıkları genel olarak; posterior arkus kırığı, lateral kitle kırığı ve patlama kırığı (Jefferson kırığı) olmak üzere üç şekilde gözükürler.

Jefferson kırığında (patlama kırığı), aksiyal yüklenme sonucunda oksipital kondil ile C2 süperior eklem çıkıntısı arasında kalan lateral kitleler, kuvveti doğrudan anterior ve posterior arkuslara iletir ve bu sırada uygulanan kuvvet ile lateral kitlelerde dış yana yer değiştirme olmaktadır.

Posterior ark kırıklarında ise hiperekstansiyona eşlik eden aksiyal yüklenme ile oksiput ile C2 spinoz çıkıntısı arasında kalan kemik kırılmaktadır. Bu olgularda lateral kitlelerde yer degiştirme olmadığından tanıda ağız açık AP grafinin değeri yoktur. Bunların tanısında BT’nin üstünlüğü vardır. Posterior arkus kırığının tedavisini belirleyen en önemli faktör ise beraberindeki Tip II dens kırığının bulunmasıdır.

atlas kırığı

Bu kırıklar daha sonraları Landells ve Peteghern tarafından üç tipe ayrılmıştır :

    • Tip I: (%30-45) Tek bir arkusu ilgilendiren ve atlasın ekvatorunu geçmeyen kırıklardır. Travmanın mekanizması hiperfleksiyondur.
    • Tip II: (% 35-55) Her iki arkusu da ilgilendiren aynı zamanda atlasın ekvatorunu geçen kırıklardır. Jefferson kırığı bu tip bir kırıktır. Travmanın mekanizması aksiyal yüklenmedir. Transvers ligaman yırtığı olanlar (bknz Spence kuralı) unstabil olarak kabul edilirler.

Spence Kuralı: C1 lateral kitlesinin C2 lateral kitlesi üzerinde lateral yer değiştirmesi 6.9 mm’den fazla ise transvers ligaman yırtığı anlamına gelir.

  • Tip III: (% 13-15) Kırık lateral kitlede olup aynı zamanda tek bir arkusu da içine alabilir. Travmanın mekanizması kafanın orta hat duruşu durumunda iken aksiyal yüklenmenin olmasıdır. Transvers ligaman yırtığı olanlar (bknz Spence kuralı) unstabil olarak kabul edilirler.

Transvers ligament hasarı sınıflanması

  • Tip I : İntersubstans yırtık
  • Tip II : Kemik avulsiyonu

Tanı

Atlas kırıklarının tanısı için direkt grafiler çoğu kez yeterli olmaktadır. Travma sonrasına nörolojik bulgu olmaksızın boyun ağrısı ve boyun hareketlerinde kısıtlılık gibi şikayetleri olan olgularda iki yönlü servikal grafiye ek olarak ağız açık AP servikal grafi de istenmelidir. Ayrıca bilinci kapalı olan olgularda olası servikal travmayı düşünerek iki yönlü servikal grafiler ve gerekirse servikal BT çektirilmelidir.

Lateral servikal grafide posterior arkus kırığı kolayca görülebilmekteyken, anterior arkus kırığından retrofaringeal gölgenin C1 düzeyinde 11.1 ± 1.6 mm, C2 düzeyinde 9.3 ± 3.3 mm ve C3 düzeyinde 7.9 ± 3.1 mm’nin üzerinde olduğu durumlarda kırıktan şüphelenilmektedir.

Lateral servikal grafide, predental mesafenin erişkinlerde 3 mm ve çocuklarda 4 mm’nin üstünde olması ise sabit olmayan C1 – C2 dislokasyonuna işaret etmektedir .

Bilgisayarlı tomografi (BT) ise kırık yeri ve kanal içerisinde olabilecek kemik parçaları saptayabilmektedir. Ancak BT’nin, atlasın arkına paralel olan kırıkların saptanmasında lateral servikal grafiye bir üstünlüğü saptanmamıştır.

Servikal manyetik rezonans (MR) ise transvers ligaman bütünlüğünün görülmesi istenen durumlarda ve nörolojik defisit gelişimi olan olgularda mutlaka yapılmalır.

Tedavi

Acil servislerde kolaylıkla gözden kaçabilen bu olgular, basit tanı yöntemleri ile kolaylıkla saptanabilmekte ve çoğunun tedavisinde tıbbi yöntemler uygulanarak başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Stabil atlas kırığı tespit edilen olguların tedavilerinde halo-vest veya diğer basit servikal ortezler (Philadelphia yakalık veya Somi-brace) uygulanabilir.

Stabil olmayan kırıklarda cerrahi tedavi gerekebilir.

Kaynaklar:

  1.  http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_301.pdf
  2. http://acil.tip.akdeniz.edu.tr/_dinamik/132/229.pdf
  3. “Atlas Fracture & Transverse Ligament Injuries.” Orthobullets. Web. 27 Mar. 2016.
  4. “C1 Fractures.” Medscape. Web. 27 Mar. 2016.
  5. “Cervical Spine Trauma.” Open-i. Web. 27 Mar. 2016.

Aksis’in Odontoid Kırıkları

C2 vertebranın en sık görülen kırığıdır. Tüm servikal vertebra kırıklarının %10-15’ini oluşturur. Görülme sıklığı gençler ve yaşlılarda bimodal dağılım gösterir. Yaşlılarda basit düşmelerde bile görülebilir ve gözden kaçar. gençlere göre artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Gençlerde servikal hiperfleksiyon veya ekstansiyona neden olan künt kafa travma sonrasında görülür.

Travma öyküsü olan hastada hareketle artan boyun ağrısı ve retrofarengeal  bölgedeki büyük hematoma bağlı disfaji bu kırık tipinin işaretleri olabilir.

odontoid kırıklar
odontoid kırıklar

Anderson ve D’Alonzo sınıflaması
Tip I: Odontoid çıkıntının ucunda oblik kırık
Tip II: Odontoid çıkıntının tabanında kırık
Tip IIA: Odontoid çıkıntının tabanı kırık ve serbest kemik parça (Hadley)
Tip III: Aksis gövdesini kapsayan odontoid kırıkları

Tanı

İki yönlü servikal grafi ve ağız açık AP servikal grafi tanı için çoğu kez yeterlidir.

Ek olarak servikal ekstensiyon ve fleksiyon grafileri istenebilir.

Servikal BT evrelendirme aşamasında veya klinik şüphe varlığında istenebilir. BT anjiograf posterior enstrumentasyon prosedürleri öncesi vertebral arterin değerlenmesi için uygun bir görüntüleme olacaktır.

Servikal MR nörülojik bulgu varlığında endikedir.

Tedavi

Tedavi konservatif veya cerrahi olabilir.

Kaynak:

  1. “Odontoid Fracture (Adult and Pediatric).” Orthobullets. Web. 27 Mar. 2016.

Galeazzi Kırıklı Çıkığı

Galeazzi kırıklı çıkığı radius gövdesinin distal 1/3 kırığı ile birlikte distal radioulnar eklem çıkığının birliktelik göstermesidir.

Galeazzi kırıklı çıkığı ilk kez 1842 yılında Cooper tarafından tanımlanmış ama İtalyan ortopedist Galeazzi’nin bu kırıklar üzerine çalışmalarına ithafen Galeazzi kırıklı çıkığı olarak adlandırılmıştır.

Galezzi kırıklı çıkığı tüm önkol kırıklarının %3-7’sini oluşturur. Daha çok erkeklerde görülür. 9-12 yaş arasındaki çocuklarda pik insidansa ulaşır.

Galeazzi kırıklı çıkığı, öne doğru uzanmış pronasyondaki el üzerine düşmelerde meydana gelir.

Klinik belirtileri ön kol ve el bileğindeki ağrı, şişme, kızarıklık ve hareket kısıtlılığıdır. Ön kol ve el bileğindeki şekil değişiklikleri tanı için kanıt olabilir.

Tanı için mutlaka ön kol ve el bileğinin AP ve Lateral grafileri istenmelidir. Dirsek grafileri de gerekebilir.

Tanı için distal radioulnar eklem subluksasyonu veya dislokasyonunun gösterilmesi çok önemlidir. AP grafide, distal radioulnar eklemde genişleme, lateral radyografide distal radius ve ulna arasında 5 mm veya daha uzak bir mesafe, lateral görünümde ulna çıkığı, ve distal radioulnar eklem genişlemesi ve 5 mm’den fazla radial kısalma veya sıkışma gibi radyolojik bulguların hepsi distal radioulnar eklem travmasını destekler.

Galezzi kırıklı çıkığı ulnanın dorsal ya da volar tarafa dislokasyonuna göre iki tip olarak incelenir.

galeazzi kırıklı çıkık tipleri

Çocuklarda radius gövde kırığı, distal radioulnar eklem hasarı olmaksızın ulnar epifiz ayrılması ile ilişkili olabilir. Yetişkinlerde, radius gövde kırığı distal ulna kırığı ile ilişkili olabilir. Bu tip lezyonlar Galezzi kırıklı çıkığı eşdeğeri olarak kabul edilir ve tedavileri aynıdır.

Ortopedik acildir. Kapalı redüksiyon ve alçı tespiti ile sıklıkla tedavi edilemez ve cerrahi tedavi gereksinimi gösterirler. Bu nedenle Galeazzi kırıklı çıkığı Zorunluluk çıkığı olarak da adlandırılmıştır.

Yetişkinlerde, açık redüksiyon ve plaka ve vida  internal fiksasyon tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu yöntem aynı zamanda distal radioulnar eklemin stabilitesinin intraoperatif değerlendirilmesine ve gerekirse bağ tamiri için izin verir. Radius gövde kırığının rijit tespiti genellikle distal radioulnar eklemin redüksiyonu ile sonuçlanır. Eğer gerekirse çıkık redükte edilip k-teli ile tespit edilebilir.

Galeazzi kırığı bazı kaynaklarda Piedmont kırığı ya da ters Monteggia kırığı olarak da adlandırılır.

Komplikasyonları:

Ulnar sinir hasarıdır.

Kaynaklar:

  1. Wong, Philip Kin-Wai et al. “What’s in a Name? Upper Extremity Fracture Eponyms (Part 1).” International Journal of Emergency Medicine 8 (2015): 27.PMC. Web. 25 Mar. 2016.
  2. “Galeazzi Fracture-dislocation | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org.”Radiopaedia. Web. 25 Mar. 2016.
  3. “The Royal Children’s Hospital Melbourne.” Clinical Practice Guidelines : Galeazzi Fracture-dislocation. Web. 25 Mar. 2016.
  4. “Galeazzi Fracture.” : Background, Pathophysiology and Etiology, Epidemiology. Web. 25 Mar. 2016.

Monteggia Kırığı

Monteggia kırıklı-çıkığı, ulna diyafiz kırığı ile birlikte radiohumeral eklem çıkığı olarak tanımlanan bir dirsek travmasıdır. Bado tarafından 4 tipe ayrılmıştır.

Üst ekstremite kırıklarının %5’inden azını oluşturur. Çocuklarda erişkinlerden daha sık olmakla birlikte, her yaş grubunda görülebilir. İlk kez 1814’de Monteggia tarafından tanımlanmış olan bu patolojiyi 1967 yılında Bado dört ana tip ve iki eşdeğer lezyon şeklinde sınıflandırmıştır.

Monteggia kırıklı çıkıkları ve eşdeğer lezyonlarında Bado sınıflaması
Monteggia kırıklı çıkıkları ve eşdeğer lezyonlarında Bado sınıflaması

Bado tarafından tarif edilmiş olan tip 1 ve tip 2 eşdeğer lezyonlar dışında birçok Monteggia eşdeğer patolojisi bildirilmiştir. Bunlar aşağıdaki gibi özetlenebilir:

  • Olekranon kırığı ile birlikte radius başı lateral ya da anterolateral çıkığı
  • Ulnada travmatik eğilme ile birlikte radius başı anterior çıkığı
  • Ulna diyafiz ve olekranon kırığı ile birlikte radius başı anterior çıkığı
  • Ulna metafiz ya da diyafiz kırığı olmaksızın radius başı anterior çıkığı ile birlikte radius boyun ve olekranon kırığı
  • Ulna proksimal metafiz kırığı ve humerus lateral kondil kırığı ile birlikte radius başı lateral çıkığı
  • Posterolateral açılanmalı ulna ve radius diyafiz kırığı ile birlikte radius başı posterolateral çıkığı

Monteggia kırığı birçok hasarlanma mekanizması ile oluşabilir. Önkol ulnar yüzden direk bir travmaya maruz kalması, hiperpronasyon veya hiperekstansiyonda düşme, güçlü supinasyonda bisepsin radius başını anteriora doğru çıkartması ve düşmeye bağlı ulnada oluşan kompresyon kırığı bunlardan bazılarıdır.

Moteggia kırıkları çocuklarda kapalı redüksiyon ve uzun kol alçı tespiti ile konservatif olarak tedavi edilirler. Erişkinlerde ise tedavi cerrahidir, kırık ve çıkık açık olarak redükte edildikten sonra, kırık için plak- vida ile internal tespit, çıkık için annular ligaman tamiri yapılır. Geç olgularda radius başı eksizyonu yapılabilir.

Monteggia kırıklı-çıkıkları ve eşdeğer lezyonlarında en sık bildirilen sinir lezyonu radial-posterior interosseöz sinire aittir ve bu durum genellikle kendiliğinden düzelir. Ayrıca uzun takiplerde en sık karşılaşılan deformite olarak, ulnadaki varus deformitesi üzerinde durulmuştur.

Bu kırık tipleri incelendiğinde önkol travmalarına yaklaşımda el bilek eklemi ve dirsek ekleminin incelenmesinin önemi daha iyi anlaşılmaktadır.

Kaynaklar:

  1. http://www.totbid.org.tr/files/ONLIB/7_1-2/5.pdf
  2. aott.org

Hangman Kırığı

C2 vertebranın (aksis) lateral görünümü
C2 vertebranın (aksis) lateral görünümü

Asılan adam kırığı (Hangman’s fracture – Hangman kırığı) C2 omurunun instabil bir kırığıdır. C2 vertebranın pars interartikularisleri (isthmus) bilateral kırılırken, C2-C3 diski ve anulusunda yırtılma ve ayrılma olur. Sonuç olarak bu kırıkta C2 vertebranın ön elemanları arka elemanlarından ayrılır. Meydana gelen bilateral kırığa genellikle anterior longitudinal ligament (ALL) rüptürü de eşlik edebilir. Sonuç olarak C2 vertebral cismi, C3 üzerinden değişken şekilde öne doğru disloke olur. Travma mekanizmasından dolayı aksisin travmatik spondilolistezisi olarak da adlandırılmaktadır.

Hangman kırığı asılma durumlarında, trafik kazalarında, ani fren ve çarpmalarda, boyun hiperekstansiyonda iken başın ön cama çarpması sonucunda ortaya çıktığı görülmektedir.

Aksis (C2) kırıkları, tüm spinal omurga fraktürlerinin %1-2’i kadarını ve bütün servikal travmaların %4-20‘i kadarında oluşabilir. Hangman kırıkları C2 vertebranın odontoid fraktürlerinden sonra en yaygın ikinci fraktürüdür.

Tarihçe

1913 yılında Wood-Jones bu kırığı asılan adamlarda tanımlayan ilk kişidir. 1954 te Grogono benzer bir kırığı motorlu araç kazası geçiren bir hastada tanımlamıştır. 1964’te Garber sekiz olguluk bir seri yayınlayarak C2 vertebra pediküllerinin kırıldığını tespit ederek Travmatik Spondilolistesis tanımını kullanmıştır. 1965 yılında Schneider yayınladığı dört olguluk seride bu kırığın asılan kişilerdeki kırıkla benzer olduğunu söylemiş ve Hangman Kırığı ismini kullanmıştır. 1975 te Williams Aksisin Travmatik Spondilolistezisi tanımını kullanmıştır.

Sınıflama

En yaygın kullanılan ve günümüzde kabul gören sınıflamayı 1981 yılında Effendi ve arkadaşlarının yapmış ve 1985’te Levine ve Edwards modifiye etmiştir.

Bu sınıflamaya göre:

  • Tip I: Aksiyel yüklenme ve hiperekstansiyonun sorumlu olduğu bir kırık. Bilateral pars interartikülaris kırığı mevcut, C2 C3 üzerinde 3mm den az yer değiştirmiş ve açılanma yok. Stabil kabul edilen kırıktır.
  • Tip II: Aksiyel yüklenme ve hiperekstansiyonun ön planda olduğu ve daha sonra geri tepme mekanizması sonucu hiperfleksiyonun olduğu kırıklardır. C2 C3 üzerinde 3mm den fazla yer değiştirmiş ve açılanma vardır.
  • Tip IIA: Fleksiyon ve distraksiyon güçlerinin hakim olduğu bir kırık tipidir. C2 C3 üzerinde minimal yerdeğiştirmiştir ancak ciddi derecede açılanma vardır. Disk rüptürü ve posterior longitudinal ligaman tırtığı vardır ve oluşan ciddi açılanma bununla ilişkilendirilmektedir.
  • Tip III: Bu kırıkların oluşumunda öne sürülen mekanizma fleksiyon kompresyon şeklinde bir yüklenmedir. Artmış C2-C3 subluksasyonu ve açılanması vardır. Anterior ve posterior longitudinal ligaman yırtığının eşlik ettiği tek taraflı veya bilateral faset dislokasyonu vardır.
hangman kırığı sınıflama
Hangman kırığı sınıflama

Mortalite ve morbidite tip I ve II fraktürlerde çok daha nadirken, tip II fraktürlerde çok daha fazla görülmektedir.

Tip IIA ve Tip III son derece instabil kırıklardır.

Tanı

Hangman kırıklarında temel mekanizma şiddetli hiperekstansiyon ile distraksiyondur. Bunun dışında ekstansiyon, aksiyel kompresyon ve fleksiyon kombinasyonları ile de oluşabildikleri bildirilmiştir.

C2 ile C3 arasında dislokasyon oluştuğundan yandan elde edilen direkt radyografi ile tanı kolayca konulabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) aksiyal kesitlerinde bilateral pars interartikülaris fraktürleri izlenebilir. BT ile elde edilebilecek sagittal ve 3 boyutlu görüntülerle dislokasyon net şekilde izlenebilir.

Magnetik rezonans (MR) görüntüleri ile kemik hasarı dışındaki ligamentöz ve nöral dokudaki hasar izlenebilir.

Tedavi

Tip 1 fraktürler servikal boyunlukla, tip 2 fraktürler daha rijit halo boyunluk gibi ortezlerle veya cerrahi müdahale ile tedavi edilebilmektedir. Tip 3 fraktürlerde posterior C2-3 füzyon ameliyatları yapılmaktadır. Ayrıca konservatif tedavi ile iyileşmemiş hangman kırıklarında da cerrahi stabilizasyon uygulanabilmektedir.

Kaynak:

  1. http://www.akatos.com/sayilar/213/buyuk/127-301.pdf
  2. http://www.journalagent.com/travma/pdfs/UTD_5_4_288_291.pdf
  3. http://www.spinetr.com/Uploads/files/bulten/bulten64.pdf

Etambutol

Ethambutol Hidroklorid
Ethambutol Hidroklorid

Etambutol, sentetik bir antitüberküloz ilaçtır. İlk olarak 1961 yılında antitüberküloz ilaçlara yönelik bir araştırma sırasında sentezlenmiştir. 1966 yılında ise tedavide kullanılması önerilmiştir. İzoniyazid, Rifampisin ve Pirazinamid’den oluşan tedaviye eklenmesinin asıl amacı, primer İNH direnci riski yüksek olan olgularda, RİF direnci gelişimini önlemektir.

Etki mekanizması

Etambutol’ün etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Etambutol aktif olarak çoğalan bakteriler üzerine etkili bir ilaçtır, ancak erken bakterisidal aktivitesi izoniyazid kadar güçlü değildir. Çeşitli sıvı ve katı besiyerlerinde etambutol’ün minimum inhibitör konsantrasyonları (MİC) 0,5-2 μg/ml arasında değişirken, minimum bakterisidal konsantrasyonları (MBC) 3,8-60 μg/ml arasında değişmektedir. Yani MBC/MIC oranı oldukça yüksek olup, etambutol yüksek konsantrasyonlarda bakterisidal etkili bir ilaçtır.

Etambutole direnç gelişiminin moleküler temelleri de tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak etambutol direncinin emb proteinlerinin (embA, embB, embC) fazla miktarda salınımına neden olan genetik olaylar ve/veya EmbB genindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Farmakokinetik

Oral olarak alındığında %75-80 oranında emilir. Gıdalarla birlikte alınması emilimini engellemez. Alındıktan 2-3 saat sonra tepe serum düzeyine ulaşır. Tepe serum değerleri alınan doz ile koreledir. 15 mg/kg dozunda alındığında tepe serum değeri 2-4 μg/ml iken, 25 mg/kg dozunda alındığında tepe serum değeri 4-6 μg/ml’dir.

Santral sinir sistemi dışında, tüm vücut dokularına hızla ve iyi düzeyde dağılır. Meningeal inflamasyon varlığında dahi BOS’daki ilaç düzeyi serum düzeyinin ancak %10-50’sine ulaşır. Etambutol büyük ölçüde (yaklaşık %80) böbrekler yoluyla atılır. Bu nedenle böbrek yetmezliği olanlarda haftada üç kez, diyaliz yapılıyorsa, diyaliz sonrasında 15-20 mg/kg dozda verilmesi önerilmektedir.

İlaç dozu

Erişkinlerde 15-25 mg/kg (maksimum 1,5 g) günlük veya 45 mg/kg (maksimum 4 g) haftada 2 gün veya 30 mg/kg (maksimum 2,5g) haftada 3 gün; çocuklarda 15-25 mg/kg (maksimum 1,5 g) günlük veya 50 mg/kg haftada 2 gün (maksimum 4 g) veya 25-30 mg/kg haftada 3 gün (maksimum 2,5 g) şeklinde kullanılır.

Preparatlar

Ülkemizde 500 mg’lık tabletler halinde pazarlanmaktadır. ABD’de 400mg’lık tabletlerin olması doz ayarlarında farklılıklara yol açabilmektedir.

Yan etkiler

Optik nörit: Tek veya her iki gözde görme keskinliğinde azalma, kırmızı yeşil renk ayrımında bozulma şeklinde belirti verir. 15 mg/kg’ın altındaki dozlarda ortaya çıkmamaktadır. Etambutolü yüksek dozlarda kullananlarda ve böbrek yetmezliği olan hastalarda görülme olasılığı daha fazladır. Tedaviye başlamadan önce hastalara bazal görme keskinliği testi (Snellen kartı ile) ve renk ayrımı testi (İshihara testi) yapılmalıdır. Yapılan aylık kontrollerde, hasta görmeyle ilişkili semptomlar açısından sorgulanmalıdır.

15-20mg/kg’dan yüksek doz ilaç kullananlarda, 2 aydan uzun süreyle ilaç kullananlarda ve böbrek yetmezliği olanlarda, görme keskinliği ve renk ayrımı testleri 4-6 haftada bir tekrar edilmelidir. Hastalar görmeyle ilişkili semptom gelişmesi halinde, etambutolü kesip doktora başvurması konusunda uyarılmalıdır. Optik nörit gelişmesi halinde etambutol tamamen tedaviden çıkarılmalıdır.

Çocuklarda görme keskinliğinin takibi tam olarak yapılamadığı için etambutolün rutin olarak kullanılması önerilmemektedir. Ancak erişkin tip tüberkülozu olan çocukta, İNH veya RİF’e direnç olasılığı varsa etambutol kullanılabilir.

Periferik nöropati: Nadiren gelişebilmektedir.

Deri reaksiyonları: İlaç kesilmesini gerektirecek şiddette deri reaksiyonları %0,2-0,7 olguda görülmektedir.

Gastrointestinal intolerans, hiperürisemi ve trombositopeni nadir görülen diğer yan etkilerdir.

Kontrendikasyonları

Oküler toksisite gelişmesi halinde etambutol kesilmeli ve tekrar kullanılmamalıdır.

İlaç etkileşimleri

Aluminyum hidroksitli antiasitlerle birlikte alındığında emilimi azalır.

Gebelikte kullanım

Gebelikte güvenle kullanılabilir.

Böbrek hastalığında kullanım: Etambutol esas olarak böbrekler yoluyla temizlendiği için kreatinin klirensi 70ml/dk’nın altında olan olgularda doz ayarlaması yapılmalıdır. Hemodiyalize giren hastalarda, etambutol15-20mg/kg dozunda haftada 3 kere diyaliz sonrasında doğrudan gözetimli tedavi ile verilmelidir.

Karaciğer hastalığında kullanım: Karaciğer hastalığı varlığında güvenle kullanılabilir.

Kaynak:

  1. https://dailymed.nlm.nih.gov (görsel)

İmpostor Sendromu

impostor fenomeniPsikolojide başkasının kimliğine bürünme yada başka bir sosyal rolü oynama hastalığı anlamına gelen kimlik hırsızlığı ( impostor ) sendromu son zamanlarda işletme psikolojisinde de kullanılmaya başladı.

İmpostor sendromu ilk defa 1970’lerde psikolog Suzanne Imes ve Pauline Rose Clance tarafından ortaya çıkarıldı. İmpostor fenomeni kişinin kendi başarılarını içselleştirememesi nedeniyle ortaya çıkan psikolojik fenomen. Başarılarının somut kanıtlarına karşın kişi sürekli olarak bu başarıyı hak etmediğini; şans eseri veya başarılarını etrafındaki insanları aslında olduğundan daha zeki veya ehil olduğunu düşünmelerini sağlayarak elde ettiğini düşünür. Azınlıklarda ve kadınlarda daha sık olarak rastlanmaktadır.

İmpostor fenomeninin görüldüğü kişilerin ortak özelliği başarılı olmalarıdır. Kadınlarda daha sık görülür.

Araştırmalar, sanılanın aksine, başarı basamaklarında yukarıya tırmananlarda, yetersizlik endişesinin arttığını, özgüvenin ve kendine olan inancın azalma eğiliminde olduğunu ortaya koyuyor. Kişisel başarılarını sahiplenmekte zorlanan milyonlarca profesyonel ‘sahte’ olduklarını düşünüyor. İmpostor yani Sahtekar fenomeni adını bu ortak kaygıdan alıyor.

Kaynaklar:

  1. Hürriyet.com
  2. Radikal.com
  3. EkşiSözlük
  4. 1bilen.com
  5. TermBank

Petidin

petidinPetidin opioid reseptör agonisti sentetik narkotik analjeziktir.  İlk defa eczacı Otto Eislib tarafından sentez edilmiştir. Peditin orta ve şiddetli ağrıda kullanımı endikedir.

Petidin (Meperidin), opioid ilaç grubunun sentetik agonistler sınıfındandır. Almanya’da atropin benzeri bir ilaç geliştirmek için yapılan araştırmalar sırasında bulunmuştur ve analjezik etkinliği de tesadüfen fark edilen bir fenilpiperidin türevidir. Morfin-benzeri etkinlik gösteren ilaçlar içinde klinik uygulamaya giren ilk sentetik ilaçtır. Morfine göre analjezik etkisi daha zayıf olmakla birlikte morfin gibi solunum merkezini deprese etme özelliğine sahiptir. Morfinden farklı olarak daha düşük oranlarda gastrointestinal yan etkilere neden olur. Hipnotik etkisi de morfinden zayıftır.

Doğum ağrılarını, uterus kontraksiyonlarının şiddetini düşürmeden geçirmesi, doğum süresi üzerine olumsuz bir etkiye sahip olmaması, oksitosik ilaçların etkisini azaltmaması, doğumdan sonra uterus involüsyonunu geciktirmemesi ve nispeten hipnotik etkisinin de daha az olması nedeni ile obstetri kliniklerinde tercih edilen ve sık kullanılan bir opioid analjeziktir.

Petidin morfin ile kıyaslanırsa daha güvenlidir, daha az bağımlılık riski taşır. Özellikle billiyer spazm ve renal kolikte antispazmolitik etkisinden dolayı morfine üstünlüğü vardır.

Etki süresi morfine göre daha kısadır. Bunun nedeni de vücutta hızla metabolize edilmesidir. Karaciğerde hidroliz ve N-demetilasyon yoluyla degradasyona uğrar ve bu demetilasyon sonucu olarak normeperidine dönüşür. Oluşan metabolitin santral sinir sistemi üzerine olan etkisi stimülasyon şeklindedir ve konvülziyon yapma potansiyeli vardır. Petidinin yarılanma ömrü 3-4 saat kadardır.

Petidinin diğer etkilerine tolerans gelişebilse de solunum depresyonu etkisine tolerans gelişmez.

İlaç Etkileşimleri

Petidin monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ile birlikte kullanılır ise şiddetli ve tehlikeli reaksiyonlara yol açabilir (örn. furazolidon, izokarboksazid, moklobemid, fenelzin, prokarbazin, selejilin, tranilsipromin). Bu reaksiyonlar ajitasyon, deliriyum, başağrısı, konvülzyonlar ve/veya hipertermi olabilir. Bu reaksiyonların sebebi serebral seratonin konsantrasyon artışıdır. Petidinin reaksiyona girdiği diğer ilaç grupları kas relaksanları, bazı antidepresanlar, benzodiazepinler ve alkoldür.

Kontrendikasyonları

Petidin ayrıca karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda, nöbet veya epilepsi öyküsü olanlarda, prostat veya üriner retansiyon problemi olanlarda, hipotroidizmi ve astımı olanlarda ve Addison hastalığı olanlarda kullanımı relatif olarak kontrendikedir.

Yan Etkileri

Petidinin istenmeyen yan etkileri bulantı, kusma, sedasyon, sersemlik, terlemedir.

Meperidin ana yıkım yoluyla inaktif metabolite ve ikinci yıkım yolu olan N-metilasyon ile de metaboliti olan normeperidine indirgenme şeklinde olmak üzere iki ana metabolik yolla vücutta yıkıma uğramaktadır. Normeperidin meperidine göre analjezik etkisi yarı yarıya az iken nörotoksik etkisi iki kat daha fazladır.

Diğer opiodların aksine miyozise yol açmaz. Aşırı dozda kas seyirmesi, solunum depresyonu, soğuk cilt, havale, hipotansiyon ve komaya yol açabilir.

Seratonin sendromu birlikte selektif seratonin geri emilimini inhibe eden ilaç kullanımında veya mono amino oksidaz enzim inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında meydana gelir. Parenteral petidin kullanan hastalarda kronik olarak ilaç kullanılır ise ilacın plazma metaboliti olan normeperidine birikimine bağlı olarak konvülsif nöbetler bazen gözlenebilir. Oral veya parenteral aşırı doz kullanımı ölümlere yol açabilir.

Yetişkinlerde opioid analjeziklere bağlı akut zehirlenmeler aşırı doz ile intihar ya da bağımlılık sonucu ortaya çıkmaktadır. Opioid analjeziklerle entoksikasyon olgularında ortaya çıkan en önemli semptomlar solunum depresyonu, koma hali ve pupillerin ileri derecede küçülmesidir.